Dr. Michel Ble

Síndrome de activación mastocitaria

El síndrome de activación mastocitaria (SAM), está muy vinculado con el sistema inmune, en concreto, con los mastocitos. Estas células se crean en la médula ósea y son las responsables de las reacciones alérgicas que ocurren en nuestro cuerpo, como la urticaria, la anafilaxia o la rinitis alérgica.

La sintomatología del SAM se manifiesta en muchos sistemas de nuestro organismo, entre ellos el digestivo, en forma de náuseas, diarrea entre otras. No obstante, no tiene por qué ser siempre así porque su patrón clínico es muy diverso. Dicha variedad de síntomas, tal y como explican Giannetti et al. (2021), ha sido la razón por la que esta enfermedad es infradiagnosticada.

Sigue leyendo para conocer el síndrome de activación mastocitaria con más profundidad desde el punto de vista de la gastroenterología.

¿Qué es el síndrome de activación mastocitaria?

Sindrome de activación mastocitaria

Es imposible hablar del síndrome de activación mastocitaria sin mencionar a los mastocitos. Este tipo de glóbulos blancos originarios de la médula ósea son clave en la inmunidad innata y adquirida del ser humano. También en la reparación de los tejidos, gracias a los componentes que liberan.

Una vez creados, los mastocitos emigran a los tejidos corporales y allí terminan de madurar. Suelen elegir membranas o capas mucosas del tracto gastrointestinal, respiratorio y urinario, actuando como “una importante interfaz entre el huésped humano y el entorno. Es decir, el microbioma y los antígenos alimentarios” (Weinstock et al., 2020).

Si los mastocitos entran en contacto con una proteína proveniente de un alérgeno u otro tipo de moléculas que interpretan como peligrosas, liberan unas sustancias llamadas mediadores, que se encargarán de defender al organismo. La histamina, el PGD2 o el PAF2 son algunos ejemplos.

Aclarado el punto, definimos el síndrome de activación mastocitaria como una enfermedad que activa a los mastocitos de una manera anómala y provoca una reacción alérgica e inflamatoria al paciente.

Tipos de SAM

Hasta el momento, los expertos han identificado tres tipos de SAM. Valent et al. (2011) recogen su definición y clasificación en su artículo Definitions, Criteria and Global Classification of Mast Cell Disorders with Special Reference to Mast Cell Activation Syndromes: A Consensus Proposal:

  • SAM primario o clonal: se da cuando los mastocitos sufren una mutación genética. Se considerará positivo si se detecta D816V en el gen C-Kit junto a la expresión CD25 en los mastocitos clonados, aunque esto último no tiene por qué ser siempre así.
  • SAM secundario: aparece cuando se detecta una enfermedad subyacente en la persona, como trastornos autoinmunes, alergias o atopía. No hay alteraciones genéticas.
  • SAM idiopático: se diagnostica por descarte. Es decir, cuando no se detectan mutaciones genéticas ni disparadores externos, como un alérgeno o enfermedad.

Síntomas generales

El síndrome de activación mastocitaria puede expresarse de forma muy distinta de una persona a otra. Es sistémico, con lo cual, puede afectar diversas partes del cuerpo. Algunos de los síntomas más comunes son:

  • Piel: enrojecimiento, urticaria, angioedema, prurito.
  • Sistema cardiovascular: infarto de miocardio, hipotensión, miocarditis.
  • Desórdenes autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, vasculitis.
  • Ojos, orejas, nariz y boca: conjuntivitis, tinnitus, sinusitis, dolor de garganta.
  • Neurológico: dolor de cabeza, migrañas, niebla mental, ansiedad.

 

En cuanto a los síntomas digestivos, Weinstock et al. (2020) enumeran de más a menos como los más comunes la náusea y el vómito (57%), acidez estomacal (50%), dolor abdominal (48%), dolor torácico atípico (40%), diarrea que alterna con estreñimiento (36%), disfagia (35%), síntomas orales o llagas (30%), diarrea (27%), y estreñimiento (14%). 

Afectación del SAM en el sistema digestivo

Sindrome de activación mastocitaria, sistema digestivo

Los síntomas del síndrome de activación mastocitaria son fruto de la interacción entre los mastocitos, sus mediadores y el entorno. En este caso concreto, nos referimos al tracto digestivo.

Weinstock et al. (2021), exponen que la dispepsia puede ser el resultado del procesamiento de los estímulos dañinos que ejercen los mediadores en el organismo. A su vez, la inflamación del estómago por gastritis también estaría relacionada con los mediadores de los mastocitos. Antes, pero, es importante comprobar la ausencia de helicobacter pylori y que el paciente no haya abusado de antiinflamatorios no esteroideos.

Los mismos autores también ponen el foco en el síndrome del intestino irritable (SII). La sensibilidad visceral y el dolor, molestias comunes en el SII, podrían deberse a la liberación de histamina mediante la “potenciación de la señalización del potencial receptor transitorio en las neuronas de la submucosa” (Weinstock et al., 2021). Los mastocitos no regulados son los que activan a los demás, ya sean normales o aberrantes.

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es un tipo de disbiosis muy común que podría ocurrir como consecuencia del SAM. Weinstock et al. (2021) expresan que las posibles causas de SIBO podrían ser una alteración de la motilidad que los mediadores de mastocitos provocan en el tejido paraneuronal. Las células gliales sufren daños y eso afecta al complejo motor migratorio y/o a una inmunidad normal.

En el estreñimiento, los mastocitos suelen acumularse en las capas musculares del tracto gastrointestinal. Así, contribuyen en la dismotilidad de las vísceras.

Tal y como puede observarse, la disbiosis intestinal y la permeabilidad conducen a un aumento de la actividad de los mastocitos y la liberación de los mediadores. Este movimiento despierta a los linfocitos que, a su vez, secretan micropartículas que activan todavía más a los mastocitos. Ambas células secretan citocinas que incrementan la permeabilidad intestinal y la inflamación general aumenta.

Comorbilidades

Los pacientes con SAM que sufren comorbilidades son los más difíciles de tratar debido a las interacciones entre enfermedades y patologías. 

Una tasa alta de pacientes con la forma hipermóvil del síndrome de Ehlers Danlos (SEDH) tienen tasas altas de SAM y síndrome de taquicardia ortostática natural (POTS), un trastorno del sistema nervioso autónomo. El POTS puede afectar a las personas con náuseas, estreñimiento, ardor cardíaco, distensión y dolor abdominal.

El SIBO también puede relacionarse con el SEDH por “la enteroptosis, la síntesis defectuosa del colágeno, la deficiencia de la alfa-actina y/o la disfunción autonómica” (Weinstock et al., 2021).

Los mismos investigadores nombran dos estudios de Fikree et al. (2014) y (2017) con pacientes de atención secundaria y terciaria que señalan que el 50% de los pacientes con dispepsia funcional tenían SEDH y el 40% de quiénes padecían SII también tenían SEDH.

Para romper el círculo vicioso de malestar y sintomatología que causan dichas enfermedades, los investigadores recomiendan abordarlas simultáneamente de una forma  agresiva.

Criterios para diagnosticar SAM

Sindrome de activación mastocitaria, erupciones cutáneas

Valent et al. (2019) recoge en su revisión los criterios médicos que, bajo consenso, se han establecido para el diagnóstico del síndrome de activación mastocitaria en la población:

  • El profesional detecta las señales típicas de la activación mastocitaria aguda, grave y recurrente (restos de anafilaxia u otras características).
  • Los análisis bioquímicos, como por ejemplo la medición de la triptasa, pueden demostrar la implicación de los mastocitos.
  • Los síntomas responden de forma positiva al tratamiento a base de estabilizadores de los mastocitos o fármacos contra la producción de mediadores.

 

Para diagnosticar un SAM, deben cumplirse los tres.

Confusiones en el diagnóstico

En ocasiones, el profesional puede detectar que existe un problema relacionado con la activación de los mastocitos, pero los criterios médicos no se acaban de cumplir del todo.

En el supuesto de que los dos primeros criterios se cumplan pero los síntomas no respondan al tratamiento, Valent et al. (2019) sugiere que se establezca un primer diagnóstico como “posible SACM” y se recete un tratamiento adicional.

Los mismos investigadores también mencionan los casos en los que los niveles de triptasa suben un poco pero no lo suficiente para tener un diagnóstico claro. En estas ocasiones, aconsejan determinar los niveles de otros medidores como el PGD2. Una cantidad numerosa de este metabolito en el organismo también puede indicar que existe un SAM siempre y cuando los síntomas sean graves y respondan a los inhibidores de la ciclooxigenasa.

También hay veces en las que el paciente presenta reacciones menos graves y/o ocurren en un sólo sistema u órgano. La mayoría de veces, indican los autores, se tratará de una patología distinta o una forma de SAM menos grave que no cumple con todos los criterios.

Algunos ejemplos de enfermedades y patologías que se podrían confundir con un SAM:

  • Intolerancias alimentarias.
  • Enfermedades autoinmunes.
  • Efectos secundarios de otros fármacos.
  • Factores psiquiátricos.

¿SAM primaria o mastocitosis?

La mastocitosis sistémica (MS) es una enfermedad que consiste en la acumulación excesiva de mastocitos en diversas zonas del cuerpo como la médula ósea, el sistema digestivo, la piel, entre otros.

Igual que en el SAM primario, la mastocitosis sistémica proviene de una mutación genética, la misma que para el SAM: D916V en el gen c-kit. Para diferenciarla de un SAM, deberá cumplirse con el criterio principal y uno menor o tres menores.

  • Criterio principal: mastocitos implicados densos multifocales (>15 en agregados) en biopsia de médula ósea y/o en órganos extracutaneos.
  • Criterios secundarios
    • En biopsia de médula ósea, más del 25% de todos los mastocitos son células atípicas (tipo I o tipo II) o los mastocitos infiltrados detectados en los órganos viscerales son fusiformes.
    • Mutación D816V en las células de la médula ósea, sangre o los órganos extracutaneos.
    • CD2 o CD5 expresados por células de la médula ósea, sangre o órganos extracutaneos
    • El nivel basal de la triptasa sérica es superior a 20 ng/mL. Este supuesto no se tendrá en cuenta si se padece neoplasia mieloide.

Si no se cumplen, puede diagnosticarse un SAM primario.

Giannetti et al. (2021) menciona un rasgo genético hereditario que también presenta síntomas muy parecidos a la mastocitosis y el SACM: el Alfa-triptasemia hereditaria (HAT), que consiste en el aumento de copias de uno de los genes que codifican la triptasa sérica. Para descartarlo, es preciso comprobar el número de réplicas de dicho gen.

Tratamiento del SAM

Para tratar adecuadamente el SAM, en primer lugar es preciso identificar los disparadores de los síntomas alérgicos y apartarlos a toda costa. Tanto puede ser algún tipo de alimento o fármaco como el alcohol, el estrés o el calor.

Una segunda pauta que puede ayudar en el control de los síntomas es la configuración de una dieta libre/baja en histamina, gluten y proteínas lácteas. Además de liberar histamina, los mastocitos tienen la capacidad de detectarla y activarse. Este hecho podría derivar en una activación mastocitaria en el aparato digestivo y causar síntomas intestinales y/o sistémicos.

Los fármacos se recetan de forma gradual, cuidando mucho el riesgo-beneficio del paciente, ya que podrían tener una reacción alérgica a ciertos excipientes.

Fármacos de primera línea:

  • Antagonistas de los receptores histamínicos H1 no sedantes una o dos veces al día.
  • Antagonistas de los receptores histamínicos H2 de una a dos veces al día.

 

En segunda línea se puede proponer:

  • Montelukast, antagonista de los receptores de los leucotrienos.
  • Cromoglicato sódico oral, que actúa como un estabilizador de los mastocitos. Es útil para los pacientes con síntomas gastrointestinales graves.

 

También se puede recurrir al ketotifeno, antagonista H1 de segunda generación con efectos antiinflamatorios o omalizumab, un anticuerpo monoclonal IgG murino que impide la unión del IgE a los receptores IgE afines presentes en los mastocitos.

Para finalizar, añadir que la vitamina C puede ser un complemento muy interesante para este tipo de pacientes porque reduce la creación de histamina y la degradación química que se libera. 

Otro componente que puede ayudar es la quercetina, un flavonoide vegetal que bloquea la actividad de la ciclooxigenasa y la lipoxigenasa. En consecuencia, la producción de prostaglandinas se reduce.

Pruebas para detectar el SAM

Detectar un caso de SAM requiere un examen minucioso porque sus síntomas son muy parecidos a los de otras enfermedades. Por ello, el profesional debe llevar a cabo una serie de pruebas para dar con el diagnóstico correcto:

  • Examen clínico, físico y alergológico.
  • Hemograma periférico de rutina y diferencial.
  • Bioquímica de rutina, histamina y triptasa sérica basal.

 

Otro recurso útil es proporcionar un cuestionario detallado al paciente para que describa sus síntomas con la mayor exactitud posible.

Un estudio de médula ósea es imprescindible para averiguar si el gen c-kit ha mutado y, en consecuencia, el profesional se halla frente a un SAM primario. La prueba consiste en la extracción de una pequeña cantidad de hueso y el aspirado del líquido y células para su posterior análisis. 

Tras adormecer la zona, el profesional de la salud introduce primero una aguja para extraer el líquido y luego otra distinta para la biopsia. En ocasiones, puede ser útil tomar un tranquilizante suave. En general, se considera segura y rápida. El procedimiento suele durar diez minutos.

Conclusiones para pacientes

Sindrome de activación mastocitaria, rinitis

El síndrome de activación mastocitaria es una enfermedad de carácter sistémico que estimula la actividad de los mastocitos, un tipo de glóbulos blancos, de una manera anómala. En consecuencia, el cuerpo reacciona en forma de brote alérgico o anafiláctico. 

No tiene por qué manifestarse sólo en la piel, también puede afectar al sistema respiratorio o digestivo en forma de diarrea, estreñimiento, dolor estomacal o acidez.

Debido a su parecido con otras enfermedades, es muy importante detectar si las molestias digestivas aparecen junto a otras de distintos sistemas, como por ejemplo el respiratorio o cardiovascular, y/o si hay algún disparador que desencadene la sintomatología.

Si tienes síntomas digestivos y sospechas que tienes SACM, pide cita con el gastroenterólogo. 

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Bibliografía

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