Dr. Michel Ble

La malabsorción a los carbohidratos refiere a la incapacidad del intestino delgado de digerirlos y absorberlos de forma adecuada. Las más comunes son la intolerancia a la lactosa, a la fructosa y al sorbitol.

¿Qué son los carbohidratos?

Malabsorción o intolerancia a carbohidratos - Carbohidratos

La primera y más lógica pregunta que hacer es qué son exactamente los carbohidratos. Burke (2019) los define como uno de los tres macronutrientes de la dieta humana que nos proporciona energía, junto con las grasas y las proteínas. Están formados por un átomo de carbono, dos de hidrógeno y uno de oxígeno, y se organizan en forma de aldehídos y cetonas, moléculas muy abundantes en la naturaleza y que funcionan en segundo grado de oxidación.

Otras funciones corporales de los carbohidratos son las de mantener la célula entera y crear “estructuras de carbohidratos en la superficie externa de las células con fines de señalización y tráfico celular” (Burke, 2019). Algunos de los ejemplos más conocidos son los proteoglicanos, glicoproteínas y los glucolípidos.

En las plantas, los carbohidratos como la celulosa o la pectina forman la pared vegetal e impiden la degradación de ciertas moléculas.

Tipos de carbohidratos

La clasificación de los carbohidratos depende de su estructura y de la manera en que se descomponen durante la digestión. También se les llama glúcidos, palabra que deriva de glucosa y que a su vez proviene del griego. Glykys, que significa dulce.

Aún así, no todos los hidratos de carbono endulzan la comida. 

Aclarado esto, ¿Qué tipos de carbohidratos existen?

  • Monosacáridos: son los carbohidratos más pequeños, es imposible descomponerlos en fracciones más pequeñas. Se disuelven en agua y son blancos, cristalinos y dulces. Los componentes principales de este grupo son:
    • Aldosas: como la D-Glucosa, D-manosa, D- galactosa.
    • Cetosas: D-fructosa, D-tagartosa, dihidroxiacetona, D-ribulosa.
    • Triosas: D-gliceraldehído.
    • Pentosas: D-ribosa, 2-desoxirribosa.
  • Disacáridos: están formados a partir de la unión entre dos monosacáridos mediante un enlace químico. Son solubles en agua, cristalizables y de sabor dulce. Algunos de los más conocidos son:
    • Maltosa: Glucosa + glucosa con enlace 1-4.
    • Isomaltosa: glucosa + glucosa con enlace 1-6.
    • Lactosa: galactosa + glucosa
    • Sacarosa: Glucosa + fructosa.
  • Oligosacáridos: forman cadenas más largas que los disacáridos pero más cortas que los polisacáridos. En las células, los oligosacáridos superiores están situados en las envolturas celulares y se encargan de reconocer a otras células de su misma especie gracias a sus conexiones con lípidos y proteínas.
  • Polisacáridos: tal y como su nombre indica, los polisacáridos están formados por cadenas largas de monosacáridos. Tienen un alto peso molecular, pueden formar dispersiones coloidales o ser insolubles al agua y carecen de dulzor. Su función biológica principal es estructural o de reserva energética. Dependiendo de los monosacáridos que los forman, pueden ser:
    • Homopolisacáridos: están formados por muchos monosacáridos de un solo tipo, como por ejemplo el almidón de la patata, el glucógeno, presente en el músculo y el hígado o la celulosa, en la madera.
    • Heteropolisacáridos: su polímero está formado por diversos monosacáridos, como por ejemplo el agar-agar o la pectina.

Metabolización de los carbohidratos en el cuerpo humano

La digestión de los carbohidratos comienza en la boca gracias a la saliva, la primera sustancia que ayuda a descomponer las grandes moléculas. En el caso de los carbohidratos, el intestino delgado sólo puede transportar monosacáridos. Por lo tanto, nuestro sistema digestivo precisa de un mecanismo eficiente que sea capaz de transformar los carbohidratos complejos en moléculas más simples.

La amilasa presente en la saliva es una de las primeras enzimas que aceleran la hidrólisis del almidón y lo transforma en oligosacáridos y monosacáridos.

Es importante mencionar que la saliva tiene un pH neutro, ligeramente alcalino, que se desactiva cuando el alimento llega al estómago, que tiene un pH ácido de 1,5 a 3,5. Allí, el proceso de digestión se lleva a cabo de dos maneras distintas: mediante movimientos de contracción, en los que el bolo se divide en unidades más pequeñas y se mezcla con los jugos gástricos, y la acción química que éstos ejercen sobre otros macronutrientes.

A partir de aquí, el bolo alimenticio pasa a llamarse quimo.

Una vez el quimo llega al intestino delgado, entra en juego la actividad del páncreas secretando jugo pancreático, que es rico en bicarbonato, a través del esfínter de Oddi. El ácido estomacal se neutraliza y el entorno vuelve a ser alcalino.

Los oligosacáridos y disacáridos resultantes de la acción de la alfa-amilasa en la boca precisan de una segunda digestión para que puedan absorberse en el intestino delgado. De esto se encargan unas enzimas que son clave en los problemas de malabsorción o intolerancias alimentarias: las disacaridasas.

Dentro de este grupo se encuentran la maltasa, el complejo sacarasa-isomaltasa y el complejo beta-glicosidasa que incluye la lactasa y la glucosil-ceramidasa, tal y como enumera Montoro et al. (2021).

Las reacciones químicas entre de las disacaridasas y los disacáridos darán como resultado la obtención de glucosa, galactosa, o fructosa libre, que se absorberán muy rápido en las células epiteliales de la mucosa intestinal.

Malabsorción de los carbohidratos

Los problemas de malabsorción, tanto de los hidratos de carbono como de las grasas o proteínas, se clasifican según la fase de digestión que se vea afectada. En este caso, se distinguen tres estadios.

  • Fase luminal: en la que intervienen las enzimas digestivas del hígado y el páncreas dentro del intestino delgado mezclándose de forma mecánica con el quimo.
  • Fase mucosa: durante la cual las membranas de las mucosas digestivas absorben los nutrientes.
  • Fase postabsortiva: refiere al periodo de tiempo que pasa tras ingerir alimentos. Una circulación sanguínea y sistema linfático óptimos facilitarán este último proceso. Dura entre cuatro y 12 horas.

 

En el caso de la malabsorción de los carbohidratos, los nutrientes que tienden a dar más problemas son la lactosa, la fructosa y el sorbitol.

Intolerancia a la lactosa

Malabsorción o intolerancia a carbohidratos -productos lácteos

La intolerancia a la lactosa ocurre en el intestino delgado y se define como “los síntomas de exposición a la lactosa en personas con malabsorción de lactosa” (Misselwitz et al., 2019).

Para que el cuerpo pueda aprovechar la lactosa, necesita separar las moléculas de glucosa y galactosa, un proceso químico que lleva a cabo la lactasa. Esta enzima digestiva se halla en la superficie de la mucosa intestinal de la mitad del yeyuno. Más concretamente en el borde del cepillo de las células epiteliales.

A grandes rasgos pues, hablamos de intolerancia a la lactosa cuando la actividad de la lactasa se reduce y produce síntomas. Eso implica por fuerza que existe malabsorción, pero no necesariamente debe ocurrir al revés.

Tipos de intolerancia a la lactosa

Hasta el momento, se han identificado tres tipos de intolerancia a este azúcar:

  • Deficiencia congénita a la lactasa: muy poco frecuente, y se inicia desde el nacimiento. Además de causar síntomas graves, dificulta el crecimiento del bebé.
  • Intolerancia a la lactosa primaria en adultos con insuficiencia a la lactosa: sucede en personas en las que el gen que regula la expresión de la lactasa ha mutado. En consecuencia, la lactosa se absorbe menos y es aquí cuando aparecen los primeros síntomas.
  • Deficiencia a la lactosa secundaria: la malabsorción de la lactosa está causada por patologías o enfermedades que afectan a los intestinos. Algunos ejemplos serían la enfermedad de Crohn, celiaquía, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, entre otras.

Síntomas de la intolerancia a la lactosa

Malabsorción o intolerancia a carbohidratos - dolor de vientre lactosa

Los síntomas más frecuentes de la intolerancia a la lactosa son:

  • Diarrea: el intestino se acidifica por la producción de ácidos de cadena corta y su consecuente efecto osmótico, que atrae agua a las heces y acelera el tránsito intestinal.
  • Dolor abdominal.
  • Hinchazón.
  • Flatulencia.

 

Estos últimos síntomas se producen por la acumulación de gas fruto de la fermentación de la lactosa por la microbiota del colon.

Otros síntomas menos frecuentes en las personas intolerantes pueden ser:

  • Dolor de cabeza o músculoesquelético.
  • Úlceras de la mucosa oral.
  • Deterioro de la memoria.
  • Eczema.

 

Sus causas principales serían la fabricación excesiva de sustancias tóxicas como acetona, etanol, péptidos entre otros fruto de este problema intestinal.

Intolerancia a la lactosa en el mundo

Misselwitz et al., (2019) atribuyen la malabsorción a la lactosa a la mutación del gen que codifica la persistencia a la lactasa. En el caso de las personas caucásicas, es el gen LCT-13’910: C/C (genotipo). En ningún caso, se considera una enfermedad, sino una condición genética.

El mismo autor hace eco del metaanálisis Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review and meta-analysis de Storhaug et al. en 2017 que sugiere que un 68% de la población mundial no absorbe bien la lactosa.

Los países que la toleran mejor son los nórdicos y Dinamarca. Aquellos que presentan una malabsorción mayor son China, Mongolia, Corea y ciertos países del medio este de África.

Tratamiento de la intolerancia a la lactosa

  • Retirar los alimentos con lactosa de la dieta, como la leche, la mantequilla, el queso fresco y la nata. No obstante, los productos lácteos aportan nutrientes muy importantes para la vida como el calcio, proteínas y otros minerales. Catanzaro et al. (2021) manifiestan que muchas personas pueden tolerar entre 12 y 15 g de lactosa por día, cosa que puede ayudar a reducir la malabsorción. 
  • Tomar enzimas de lactasa para suplir su deficiencia.
  • Tomar probióticos y prebióticos para mejorar la microbiota, el sistema inmune y disminuir la hinchazón y diarrea.

Intolerancia a la fructosa

Malabsorción o intolerancia a carbohidratos - Fructosa

A diferencia de la lactosa, la capacidad de metabolizar la fructosa se desarrolla a medida que la persona va creciendo. Un bebé consigue los nutrientes que necesita a través de la leche materna, que contiene una cantidad elevada de lactosa, la cual absorberá sin problemas. Con el tiempo y la introducción de otro tipo de alimentos, el cuerpo del niño poco a poco va desarrollando los recursos que le permitirán metabolizar la fructosa.

La absorción de fructosa se lleva a cabo en el intestino delgado gracias a familias de proteínas específicas que se encargan de transportar los monosacáridos por el tracto intestinal. En su caso específico, los facilitadores de su absorción son:

  • GLUT2: importante para la glucosa y la galactosa, se encuentra en la membrana basolateral.
  • GLUT5: se encarga directamente de la fructosa, y se encuentra en las células del ribete en cepillo del yeyuno.

 

Los enterocitos metabolizan el 90% de la fructosa. De esta forma, su reserva intracelular de glucosa aumenta. La fructosa sobrante penetra en la sangre a través de los transportadores GLUT2 y GLUT5.

Visto el mecanismo de absorción de la fructosa, se cree que se produce malabsorción cuando los enterocitos son incapaces de absorber suficiente cantidad de fructosa respecto a la que hay en el lumen. Una posible razón sería una mala digestión intracelular.

Tipos de malabsorción a la fructosa

En este momento, se identifican dos tipos diferentes de malabsorción a la fructosa:

  • Primaria: las proteínas que transportan la fructosa disminuyen con el paso del tiempo. Se relaciona con defectos del transportador GLUT5. Puede ser de origen genético.
  • Secundaria: surge como consecuencia de una enfermedad o patología digestiva.

Síntomas de intolerancia a la fructosa

Las señales que presenta la intolerancia a la fructosa son muy parecidos a los de la lactosa:

  • Distensión abdominal
  • Flatulencia
  • Diarrea
  • Alteración de la motilidad

 

Bernardout et al. (2021) comenta que una de las claves para distinguir la intolerancia de la lactosa y la fructosa es la edad, ya que “un estudio en 1093 pacientes determinó que la probabilidad de dar positivo en la prueba de malabsorción de fructosa disminuyó en un factor de 0,82 por año de edad en pacientes menores de 15 años.” Los investigadores lo relacionan con la expresión tardía de la fructosa.

Tratamiento de la intolerancia a la fructosa

El primer recurso y más sencillo de aplicar es la retirada de alimentos ricos en fructosa, como la miel, mermeladas, uvas pasas, cerezas, guindas, dátiles, ciruelas, melocotones y albaricoques. Si el profesional médico lo viera necesario, incluso podría derivar el paciente a un nutricionista para que le dé unas pautas a medida.

La opción más frecuente en este caso es la recomendación de una dieta baja en FODMAPS, es decir libre de los carbohidratos que cuestan de absorber y fermentan.

En caso de intolerancia a la fructosa secundaria a otras enfermedades, se debe dar un tratamiento adecuado para mejorar el daño a nivel intestinal.

Malabsorción al sorbitol

El sorbitol es un polialcohol de bajo peso molecular que puede obtenerse de frutas y verduras y de forma artificial. Se utiliza muchísimo para endulzar bebidas, mermeladas y caramelos o como espesante, emulsionante o estabilizador.

Ya de por sí, al intestino delgado le cuesta absorber al sorbitol. Si además se ingiere junto a alimentos ricos en fructosa, empeorará la absorción de esta última, ya que comparten el mismo transportador: el GLUT5. El resultado será que el organismo absorberá menos fructosa.

Síntomas y tratamiento de la intolerancia al sorbitol

Los síntomas presentes en la intolerancia al sorbitol son parecidos en extremo a los de la fructosa y la lactosa. El tratamiento a seguir sería la eliminación o reducción de la comida rica en sorbitol o encontrar la enfermedad que afecte a las vellosidades intestinales y produzca una intolerancia secundaria.

Cómo saber si se padece una intolerancia a los hidratos de carbono

El test de hidrógeno y metano en aire espirado es la prueba más habitual para comprobar si existe una malabsorción a los carbohidratos. Su propósito es medir la presencia de ambos gases en el intestino delgado durante un periodo de tres horas. 

Cuando existe una malabsorción, el metabolismo de la flora bacteriana del colon produce un exceso de hidrógeno, el cual se expulsa a través de la respiración y el aliento.

La prueba consiste en ingerir un preparado a base de lactosa, fructosa o sorbitol disuelto en agua y soplar cada media hora en un tubo de ensayo. Requiere una preparación previa que es muy importante seguir para conseguir resultados fiables. En ningún momento es invasiva ni dolorosa. 

Un resultado positivo en hidrógeno implica que los niveles se elevan por encima de las 20 partes por millón respecto al valor basal.

Conclusión para pacientes

Los carbohidratos son macronutrientes esenciales para la vida, ya que proporcionan la energía necesaria a nuestras células para que funcionen correctamente. 

Para absorberlos, nuestro cuerpo debe realizar una serie de procesos bioquímicos que los descompongan en su forma más simple posible (monosacáridos), pero el proceso no siempre se lleva a cabo de manera óptima.

Si sientes hinchazón, dolor abdominal, y muchas flatulencias después de comer, es muy posible que padezcas intolerancia a la lactosa, la fructosa o el sorbitol. Te recomiendo que pidas hora a tu especialista en aparato digestivo para que estudie tu caso.

Bibliografía

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